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申請書ダウンロード

下記の項目をクリックしていただくと、各種届出・申請書式が表示されます。必要な書式を印刷してご利用ください。
なお、書式はA4サイズ（一部A3の書式あり）で印刷してください。印刷の際、文字が切れるときは印刷ダイヤログの「用紙サイズに合わせてページを縮小」にチェックを入れて印刷してください。

※記入上の注意をよくお読みのうえ、ご記入ください。

※一部の複写・A3サイズの書式については掲載しておりませんので組合までご請求ください。

※申請書の提出は、当健康保険組合本支部まで送付ください。

１.適用に関する書式

名　称申請書記入例こんなときに
育児休業等取得者申出書(新規・延長)終了届申請書 PDF-
健康保険被保険者証滅失・き損届申請書 PDF-被保険者証を紛失したとき
健康保険高齢受給者証滅失・き損再交付申請書申請書 PDF-高齢受給者証を紛失したとき
健康保険被保険者等住所変更届申請書 PDF記入例 PDF
健康保険被扶養者に係る訂正（変更）届申請書 PDF-被扶養者の内容に訂正・変更があったとき
資格確認書回収不能届申請書 PDF-資格喪失後に資格確認書を返納できないとき
健康保険被保険者証回収不能届申請書 PDF記入例 PDF資格喪失後に有効期限内の健康保険証を返納できないとき
健康保険高齢受給者証回収不能届申請書 PDF-資格喪失後に高齢受給者証を返納できないとき
介護保険適用除外該当・不該当届申請書 PDF記入例 PDF海外転出などで介護保険の不該当（該当）を申請するとき
マイナンバー（個人番号）届総括表申請書 PDF-
マイナンバー（個人番号）届申請書 PDF-
被保険者区分変更届申請書 PDF-
特定適用事業所該当/不該当届申請書 PDF-
高齢受給者基準収入額適用申請書申請書 PDF-
健康保険資格確認書（再）交付申請書申請書 PDF-オンライン資格確認を受けることができないとき
資格確認書を紛失したとき
健康保険資格情報のお知らせ再発行申請書申請書 PDF-資格情報のお知らせの再交付を希望するとき
健康保険被保険者氏名変更届（基金加入）申請書 PDF-被保険者の氏名に変更があったとき
健康保険被保険者氏名変更届（基金未加入）申請書 PDF-被保険者の氏名に変更があったとき
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書申請書 PDF-マイナンバーカードの保険証
【任意継続】健康保険任意継続被保険者資格取得申請書申請書 PDF-会社を退職後、任意継続被保険者になる場合
【任意継続】健康保険任意継続被保険者資格喪失申請書申請書 PDF-新たに「健康保険」または「船員保険」の被保険者資格を取得した場合や被保険者が死亡した場合
【任意継続】健康保険被保険者住所変更届申請書 PDF記入例 PDF
【任意継続】健康保険被保険者氏名変更（訂正）届申請書 PDF-
【任意継続】健康保険被扶養者に係る訂正（変更）届申請書 PDF-
【任意継続】健康保険被保険者証滅失・き損届申請書 PDF-
【任意継続】健康保険高齢受給者証滅失・き損再交付申請書申請書 PDF-
【任意継続】健康保険資格確認書（再）交付申請書申請書 PDF-
【任意継続】健康保険資格情報のお知らせ　再発行申請書申請書 PDF-
【任意継続】健康保険被保険者証返納不能理由書申請書 PDF-
【任意継続】健康保険高齢受給者証返納不能理由書申請書 PDF-

２.病院等受診時の給付に関する証交付申請書（限度額適用認定証　等）

名　称申請書記入例こんなときに
健康保険 限度額適用認定証交付申請書・区分変更届申請書 PDF-高額な負担が生じるとき
※マイナ保険証を利用すれば左記の申請をすることなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
健康保険 限度額適用・標準負担額減額認定申請書
※被保険者の市区町村民税が非課税の場合		申請書 PDF記入例 PDF高額な負担が生じるとき
健康保険 特定疾病療養受療証交付申請書申請書 PDF記入例 PDF血友病・人工透析・後天性免疫不全症候群の治療を受けるとき

３.請求に関する書式

名　称申請書記入例こんなときに
健康保険 療養費支給申請書申請書 PDF-医療費の立て替え払いをしたとき
※医師の一般診療を受けた場合には2ページ目の明細書も必要です
健康保険 療養費支給申請書（海外用）申請書 PDF-海外で治療を受けたとき
健康保険 療養費支給申請書（はり・きゅう用）
※令和6年10月施術分以降はこちら		申請書 PDF-医師の同意のもと、はり・きゅうの施術を受けたとき
健康保険 療養費支給申請書（はり・きゅう用）
※令和6年9月施術分まではこちら		申請書 PDF-令和6年10月から取扱い変更に伴い、令和6年10月施術分以降は上の新しい用紙をご使用ください。
健康保険 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）※令和6年10月施術分以降はこちら申請書 PDF-医師の同意のもと、あんま・マッサージの施術を受けたとき
健康保険 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）※令和6年9月施術分まではこちら申請書 PDF-令和6年10月から取扱い変更に伴い、令和6年10月施術分以降は上の新しい用紙をご使用ください。
健康保険 移送費支給申請書申請書 PDF-病気・けがのために移動困難な方が、その病気・けがについて必要な保険診療を受けるため、医師の指示で一時的・緊急的に移送されたとき
健康保険 高額療養費・一部負担還元金支給申請書申請書 PDF-自己負担額が高額になったとき
高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書申請書 PDF-70歳以上の一般所得者の外来自己負担額が高額になったとき
健康保険 被保険者 訪問看護療養付加金支給申請書申請書 PDF-利用料が高額になったとき
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書申請書 PDF-医療保険の自己負担額と介護保険の利用者負担額の合計が高額になったとき
健康保険 埋葬料（費）・（埋葬付加金）請求書申請書 PDF-被保険者や被扶養者が死亡したとき
健康保険 出産育児一時金請求書申請書 PDF-出産時に直接支払い制度を利用しなかったとき
健康保険 出産育児一時金内払依頼書・差額申請書申請書 PDF-出産費用が出産育児一時金より少ないとき
出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）申請書 PDF-出産時に受取代理制度を利用するとき

４.保健事業に関する書式

名　称申請書記入例こんなときに
大阪薬業保健センター 一般健康診査申込書申請書 Excel記入例 PDF大阪薬業保健センターで、一般健康診査を受けるとき
大阪薬業保健センター 入社健診申込書申請書 Excel記入例 PDF大阪薬業保健センターで、入社健診を受けるとき
大阪薬業保健センター 生活習慣病健診申込書申請書 Excel記入例 PDF大阪薬業保健センターで、生活習慣病健診を受けるとき
特定健診受診券発行依頼書申請書 PDF-特定健診の受診券が必要なとき
疾病予防補助金請求書申請書 PDF-疾病予防補助金の請求をするとき
特定健診質問票申請書 PDF-疾病予防補助金の請求をするとき
インフルエンザ予防接種補助金支給申請書（事業所用）申請書 PDF記入例 PDFインフルエンザ予防接種補助金を申請するとき
インフルエンザ予防接種補助金支給申請連名簿(Excel)申請書 Excel記入例 PDF
インフルエンザ予防接種補助金支給申請書（任意継続被保険者用）申請書 PDF記入例 PDFインフルエンザ予防接種補助金を申請するとき（任意継続被保険者用）
委任状（インフルエンザ予防接種補助金）申請書 PDF-請求者（事業主）以外の口座に振り込みをするとき
郵送検診（ピロリ菌検査・歯周病リスク検診）申込書（A3両面印刷用）申請書 PDF-ピロリ菌検査・歯周病リスク検診を受けるとき
大阪薬業保健センター
海外赴任のための予防接種申込書		申請書 PDF-大阪薬業保健センターで、海外赴任にともなう予防接種を受けるとき
大阪薬業保健センター
海外健康診断申込書		申請書 Excel記入例 PDF大阪薬業保健センターで、海外赴任前および帰国後の健康診断を受けるとき
契約保養所利用補助金申請書兼案内書
（組合独自の契約保養施設）		申請書 PDF記入例 PDF契約保養所を利用するとき（JTB・日本旅行の申込書は事業所のご担当者、JTB・日本旅行の店舗、当組合のいずれかにご請求ください）
会議室利用申込（案内）書申請書 PDF-貸会議室を利用するとき
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